Дж. Нардонэ – доктор психологии, имеющий за плечами более 30 лет терапевтической практики, является основателем и руководителем Центра Стратегической терапии в Италии. Организационные рамки психотерапевтической работы в краткосрочной стратегической терапии определяются изначально – 10 сессий с интервалом в 2 недели. Им разработаны новые эффективные модели терапии, применяемые в клинике фобических состояний, обсессий, приступов паники, нарушений в питании и пр.

Дж. Нардонэ является автором многочисленных книг. Ниже приведен пример клинического случая из книги Дж. Нардонэ о панических атаках.

Первая сессия

Неухоженная женщина неопределённого возраста очень взволнована. Она пожимает мне руку при встрече и начинает свой рассказ, пока мы идем по коридору в мой кабинет.

Зайдя в кабинет, я посмотрел на нее успокаивающе и, не говоря ни слова, предложил ей присесть. Она улыбается и усаживается в кресле в ожидании начала сеанса.

ТЕРАПЕВТ (Т): Итак, прежде чем начать, я должен провести обязательный ритуал: все, что здесь происходит регистрируется на видеозаписи. Это особенность моего метода, чтобы ничего не упустить. Мой коллега после каждой сессии изучает видео, чтобы убедиться, что мы все сделали наилучшим образом. То есть это нужно, чтобы гарантировать качество. Однако, в соответствии с законом о конфиденциальности, я вас должен предупредить об этом заранее, и мы должны подписать соответствующую форму.  Хорошо, ритуал выполнен, и мы можем перейти к более важным вещам: что привело вас ко мне?

ПАЦИЕНТ (П): Что привело? Панические атаки. Давайте расскажу подробнее. Я родом из Феррары. Однажды у меня был очень сильный приступ в марте 2006 года по дороге на работу. Я почувствовала себя плохо, мне было очень плохо. Я ехала на машине и мне пришлось остановиться, потому что мои руки немели. Я открыла окно и позвонила в скорую, но дала неправильный адрес.

Т: И они поехали не туда!

П: Я не знаю… Через какое-то время я им перезвонила. Оказалось, я назвала им соседнюю улицу. Приступ стал усиливаться, меня охватил ужасный страх. Меня привезли в отделение скорой помощи, осмотрели, и сказали, что я в порядке. Я была расстроена: «Как, вы отправите меня домой?».

Через пару часов мне поставили диагноз, название которого сейчас я не помню, но это никак не связано с паническими атаками. Мой личный врач посоветовал мне обратиться к психиатру и через пару дней я записалась на прием. Несколько дней я была дома, потом пыталась вернуться на работу. А потом психиатр диагностировал у меня панические атаки и началась лекарственная терапия. Я доверилась ей, так как никакого другого выхода я не видела. В общей сложности я принимала Eutimil на протяжении полутора лет.

С начала лечения я провела около двух недель дома и состояние понемногу стало улучшаться. А потом мне сказали: «Вы должны вернуться к работе, даже если не водите машину. Пусть вас кто-нибудь сопровождает». Примерно через месяц я смогла ездить на автомобиле и благодаря терапии даже прошла курс психомоторики.

Я педагог, работаю в детском саду и хотела пройти этот курс. Курс должен был начаться в октябре, и я очень сомневалась и долго колебалась, так как ходить в школу всегда было для меня утомительным занятием. Тем не менее я закончила школу в 17 лет, получила аттестат, и ничего не хотела больше знать об учебе. Возможно, у меня уже тогда были панические атаки, но я не знала об этом.

Поскольку моя подруга записалась на этот курс психомоторики, я пошла туда учиться вместе с ней. И мне понравилось! Однако, подготовка итоговой работы выбила меня из колеи. Это напряженное время совпало с окончанием моей терапии (в ноябре). Я испытывала сильный стресс, когда начала писать свою работу, который продолжался до января прошлого года, а в июне-июле у меня снова случилась паническая атака.

Т:  Таким же образом как раньше или как-то иначе?

П: Она была не такая сильная, как первый раз… Я была в супермаркете, взяла билет электронной очереди, чтобы купить ветчины и почувствовала панику. «Боже, ты вернулась!» — пронеслось в моей голове. Я отошла от прилавка и сделала несколько глубоких вдохов. Я приняла решение, что меня не сломить и продолжала делать свои покупки. Мне было сложно, но я оставалась в магазине. Я хотела, чтобы мне нарезали триста грамм ветчины, а попросила сто. Я взяла меньше, но я сделала покупку!

Т: Я сократила время, но все-таки я там осталась!

П: Да, я осталась! Я продолжила делать покупки и думала: «Она все равно теперь вернется».  Находясь в очереди на кассе, я сконцентрировалась на дыхании, делала глубокие вдохи и выдохи. Всего я потратила 117 евро, стало быть, я что-то купила. Паника начала отступать, я ее преодолела.

Я снова обратилась к доктору, она хотела возобновить терапию. Врач сказала, что этот случай не похож на настоящий рецидив, скорее это просто напряжение и тревога, которые связаны с предменструальной фазой.

Т: Каждый раз, когда происходят какие-то изменения в организме, срабатывает механизм, который запускает страх.

П: Именно так! И потом я иду навстречу страху, даже если мне просто болит голова…

Т: Ок! Но в настоящее время какова ситуация, есть панические атаки или нет?

П: В данный момент?

Т: В данный период.

П: Сейчас лучше, что для меня удивительно: сейчас я в предменструальной фазе, но достаточно спокойна. Я очень к себе прислушиваюсь. Как бы это сказать…Я много внимания уделяю своему физическому состоянию. Со мной все в порядке, но каждый день я прислушиваюсь к моему состоянию. Бывают небольшие эпизоды дискомфорта, но до панических атак не доходит.

Т: Ситуация улучшается, но вы решили обратиться ко мне. Почему?

П: Потому что ситуация не полностью стабилизировалась и я бы хотела найти альтернативу лекарственной терапии. Мне понравилось то, что я прочитала в книге Фантеки, к которой вы написали введение. В ней был описан эпизод панической атаки у человека, который пошел в супермаркет и там «умирал». Там была изложена идея, чтобы найти…

КОТЕРАПЕВТ (К): Альтернативу лекарствам.

П: К тому же ваш метод – быстрый способ помощи, в отличии от других методов психотерапии, где мозг забивается поиском вины и виноватых.

Т: Давайте я задам несколько целенаправленных вопросов. В настоящее время вы в жизни делаете все, что хотите или чего-то избегаете, чтобы не спровоцировать паническую атаку?

П: Ну, не то, чтобы я делала все.

Т: Что вы избегаете делать из-за страха панических атак?

П: Например, я не смогла приехать сюда на машине. Я думала о том, что после встречи мне нужно одной возвращаться в темноте, ночью…Я решила, что мне нужен кто-то, чтобы поехал со мной. Мой муж не смог меня сопроводить, потому поехала моя невестка.

Так же терпеть не могу ходить в банк, этим всегда занимается мой муж. Я говорю себе: «Если однажды я должна буду пойти туда, что я буду делать? Нужно будет идти!» Я не могу быть полностью уверенной в себе, и, это меня очень угнетает…

К: В каких-то определенных ситуациях вы просите кого-нибудь сопровождать вас или вы не обращаетесь за помощью?

П: Да, скажем так, мне нужна поддержка.

К: Защитник!

П: Защитник, кто-то, кто каким-то образом…

К: В случае…

П: Да, это так. Если со мной рядом никого нет, у меня в сумке есть лекарство, которое я могу моментально принять.

К: Костыль!

П: Да, точно, на всякий случай беру с собой. И тогда я иду, могу пойти…

Т: Это, как говорил Винникотт, спасательная шлюпка!

П: Да, шлюпка! Даже телефон…Он у меня всегда должен быть с собой полностью заряжен. Если он вдруг разрядится, я думаю, что я буду делать, если мне вдруг понадобится помощь.

Т: Вы много говорите о своей проблеме или держите всё в себе?

П: Я никогда не стыдилась панических атак, однако чувствую, что когда говоришь об этом людям… Одна моя подруга, кстати, она психиатр, у нее тоже были атаки, но…

Т: Двадцать процентов людей ими страдали или страдают. Это одно из самых распространённых расстройств. Зло, разделяемое с другими, может быть более терпимым.

П: Разговоры о панических атаках для меня не проблема.

Т: Ок, позвольте мне подвести итог. Итак, у нас есть первый случай сильной панической атаки, симптоматика которой больше не повторялась; лекарственная терапия, которая подействовала, по крайней мере на то, чтобы уменьшить атаки, хоть они повторялись, но уже не в таком жестком варианте. И это все еще неприятная проблема, которая ограничивает жизнь и заставляет принимать целый ряд мер предосторожности: иметь всегда с собой таблетки и телефон, просить кого-то сопровождать себя или обращаться за помощью. Любое физиологическое изменение в организме пугает, что что-то не так и запускает механизм страха, я правильно говорю?

П: Есть еще проблемы со сном. Врач назначила мне лекарство для сна, которое я принимаю по необходимости.

Т: Ок, проблема ясна. Мы можем помочь вам и даже очень быстро, достаточно выполнять буквально всё, что мы попросим вас делать. Вы уже кое-что читали, что-то видели, потому уже понимаете, о чем идет речь. Начнем с такого маневра: я подготовил вам схему, написал, что нужно для мониторинга всех критических моментов. Посмотрите, разберете ли мой почерк.

П: Дата и время, место и люди, ситуация и мысли, симптомы и реакции.

Т: Молодец!

К: Эту схему перепишите в блокнот, который станет своего рода вашей книгой регистрации панических атак. Если ваши ощущения начнут зашкаливать и вы почувствуете, что теряете контроль, берете блокнот и заполняете: дата, время, место… Важно делать это именно в тот самый момент. Не раньше, потому что тогда это была бы фантазия, не после, так как это было бы уже воспоминанием, а именно в тот самый момент. Это поможет нам помочь вам гораздо больше, чем просто разговоры. Нам нужна «фотография» вашей проблемы.

Т: Нам нужен полный мониторинг в течение двух недель, все критические моменты. Это было первое задание. Второе – это вопрос, который вы должны задавать себе каждый день. Утром, когда вы встаете, спрашивайте себя: если бы я хотела сознательно усугубить свою проблему, а не решить ее, что я должна была бы делать или не делать, о чем я должна была бы думать или не думать. Как сознательно можно ухудшить проблему, чтобы панические атаки вернулись окончательно и буквально парализовали бы жизнь?

Этот вопрос кажется нелогичным. На самом деле он основан на хорошо известной логике: если вы хотите что-то выпрямить, изучите сначала все способы, как эту вещь можно искривить еще больше. Ждем вам с вашими ответами через две недели! Мы проведем с вами всего десять сессий, но, как правило, все решается раньше.

Вторая сессия

На второй сессии пациентка демонстрирует обычные реакции на оба предписания. Благодаря записям, критические эпизоды оказались не страшными, а стали управляемыми. Задавая каждое утро себе вопрос что она могла бы сделать или не сделать, чтобы ухудшить свое состояние, она выявила свои дисфункциональные попытки решения проблемы, что побудило ее отказаться от них. В соответствии с протоколом терапии, мы объясняем ей, что ее отчет нас удовлетворяет, что усиливает ее позитивные ожидания.

В дополнение к заданию вести регистрационный журнал критических состояний, было предписана техника «Фантазии страха» для ежедневного выполнения в течение 30 минут.

Третья сессия

К: В течение получаса вам всегда удавалось погрузиться в наихудшие фантазии страха или что-то не получалось сделать?

П: Сначала да. То есть я представляла себе ситуации, где я находилась в толпе людей, в супермаркете… но с определенного момента я больше не могла представлять какие-то места и ситуации.

Т: А в повседневной жизни, за пределами получаса «Фантазии страха», были какие-то кризисные моменты или нет?

П: Несколько моментов. Это случилось в супермаркете, а потом вечером – не настоящая паническая атака, а скорее напряжение, дискомфорт. Ах, да, еще вчера, опять в супермаркете, но все было управляемым, не пришлось делать запись в журнал регистрации.

Но потом случилось еще кое-что. Я разговаривала с сыном о футболе (он играет в футбол), и он мне говорит: «Ты помнишь ту игру?». А у меня в голове была пустота, провал в памяти, я не могла вспомнить матч. Я всегда страдала плохой памятью, не пошла из-за нее учиться в университет. В такие моменты я испытываю дискомфорт.

Т: Было страшно не вспомнить то, что произошло?

П: Да!

К: Это означает, чем больше вы пытаетесь вспомнить, чем больше контролируете память, тем больше воспоминание ускользает?

П: Да!

Т: Это похоже на то, как усилия что-то забыть оказывается лучшим способом это помнить. Так же, как и сознательное усилие вспомнить оборачивается тем, что воспоминание ускользает из головы. Память – это то, что работает спонтанно. Если мы пытаемся контролировать ее усилием воли, мы подавляем ее спонтанность, блокируем ее течение. Чем больше мы гоняемся за мыслями, которые хотим запомнить, тем больше мы их отпугиваем. Это все лишь часть общей картины у того, кто хочет держать всё под контролем.

К: Это ведь тот же паттерн!

П: Действительно, я тридцать лет пытаюсь контролировать свою память!

К: А на самом деле это не так!

П: А на самом деле это не так!

Т: По поводу техники «Фантазии страха». Мы хотим, чтобы вы реально почувствовали, что чем больше вы ищете страх, тем меньше вы его находите. Речь идет об эффекте терапевтического парадокса: чем больше я пытаюсь вызвать страх, тем больше я торможу его появление. Это как тушить костер, добавляя дрова. Сейчас важно, чтобы вы научились использовать этот эффект сознательно, научиться терять контроль, чтобы вернуть его. С этого момента получасовое задание переходит в фазу настоящей тренировки и непосредственного использования.

Пациентка предпринимает неуспешные попытки сознательного контроля естественных феноменов. Это касается не только страха, но и других физиологических функций, что приводит к изменению их нормального функционирования и появлению страха. Поэтому становится необходимым сфокусировать работу на создании терапевтического парадокса, который приведет к устранению патологического парадокса. Таким образом, она получает предписание второго этапа техники «Фантазии страха» для усиления отвержения к дисфункциональной попытке чрезмерного контроля и стимулирования гибкости, то есть возможность потери контроля для его обретения в дальнейшем.

К: В ближайшие две недели мы распределим время «Фантазии страха» в течение дня таким образом: пять раз по пять минут каждые три часа. Таким образом, начиная с завтрашнего дня, утром в девять, в двенадцать, в пятнадцать, в восемнадцать, в двадцать один час. Где бы вы не находились, смотрите на часы и сознательно погружайтесь в свои самые худшие фантазии.

Т: Важно, чтобы вы выполняли это не прерываясь от того, что вы делали. Смотрите на часы и начинаете думать о самом худшем, не отрываясь от своего основного занятия в данный момент. Эффект будет следующим: чем больше я охочусь на своих призраков, тем больше они убегают. Мы учимся терять контроль, чтобы вернуть его обратно.

П: Да, я это уже поняла.

Т: Если мы научимся тушить огонь, добавляя дрова, мы так же узнаем как его зажечь. Это также относится и к памяти. Хорошей работы!

К: Новых открытий!

П: Именно так!

Четвертая сессия

Пациентка, как обычно в таких случаях и бывает, сообщает, что сознательный поиск страха, в установленные пять минут, с самого начала произвел эффект «отпугивания страха». Более того, в течение этого периода не было ни одного кризисного момента.

Мы отдали должное ее старательности и способности четко следовать указаниям, и ей было предписано делать технику «Фантазии страха» только в том случае, если бы паника наступила (либо в ситуации,  которую она посчитала бы угрожающей).

Пятая сессия

Т: Если мы сегодня оценим по шкале от нуля до десяти, где ноль – это когда мы познакомились с вашей проблемой, а десять – когда вы могли бы сказать: «Спасибо, я решила свои проблемы!», какую оценку вы бы дали сегодня?

П: Ну, я осмелюсь сказать девять с половиной!

Т: Вот это да!

П: Да, действительно, да!

Т: Итак, как говорится, вы были прилежной «ученицей». Теперь вы должны продолжать все тем же путем. Эта техника «Фантазии страха» должна стать спонтанной. Сейчас мы назначим вам прием через месяц, потом через два, потом через три и таким образом будем сопровождать вас, чтобы все стабилизировалось. Увидимся через месяц! Вы молодец!

Для того, чтобы оценить вместе с пациенткой результаты психотерапии, предлагается шкалирование. Так как пациентка высоко оценила успехи терапии, она получила положительную поддержку в том, чтобы продолжать идти по пути изменений: стабилизировать равновесие на перцептивном, эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровнях.

Мы снова встретились с ней через три месяца, затем еще через шесть. Пациентка поделилась своими приятными ощущениями, связанными с возвращением к жизни. Она сохранила достигнутые результаты и сообщила, что снова чувствует себя свободной, сталкиваясь с любой ситуацией, например, она посетила концерт своей любимой рок-группы после долгой дороги на машине в одиночку. Страх вновь стал верным союзником вместо того, чтобы быть ее злейшим врагом.

Подписывайтесь на мой Telegram-канал «Вишнякова о психологии и жизни»